Μεταμόσχευση Νεφρού

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ

Μεταμόσχευση νεφρού είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα υγιές νεφρό μεταφέρεται από έναν άνθρωπο στο σώμα ενός άλλου με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Ο κύριος ρόλος των νεφρών είναι η αποβολή των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού με την μορφή των ούρων. Εάν χαθεί αυτή η ικανότητα των νεφρών, τα άχρηστα αυτά προϊόντα συσσωρεύονται στο αίμα, πράγμα το οποίο μπορεί να είναι απειλητικό για την ζωή

Η απώλεια της λειτουργίας των νεφρών, γνωστή ως χρόνια νεφρική νόσος ή νεφρική ανεπάρκεια,

είναι το πιο συχνό αίτιο μεταμόσχευσης νεφρού. Η νεφρική λειτουργία σε έναν ασθενή με τελικό στάδιο νεφρικής νόσου είναι εφικτό να υποκατασταθεί μερικώς με την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση), η οποία όμως μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη και ιδιαίτερα χρονοβόρα στην καθημερινή ζωή συγκριτικά με την μεταμόσχευση.

Η μεταμόσχευση νεφρού αφορά σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ανεξαρτήτως ηλικίας. Κάθε υποψήφιος ασθενής προς μεταμόσχευση υποβάλλεται σε έναν ολοκληρωμένο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο προκειμένου να θεωρηθεί κατάλληλος λήπτης νεφρικού μοσχεύματος. Η αξιολόγηση των εξετάσεων μπορεί να αποκαλύψει πιθανά προβλήματα, που είναι δυνατό να διορθωθούν πριν τη μεταμόσχευση. Κάθε ασθενής με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να θεωρηθεί κατάλληλος υποψήφιος για μεταμόσχευση, αρκεί:

να είναι σε ικανοποιητική σωματική και ψυχική κατάσταση, ώστε να ανταποκριθεί στους πιθανούς κινδύνους του χειρουργείου
η ποιότητα του μοσχεύματος να είναι όσο το δυνατόν άριστη, ώστε η μεταμόσχευση να ολοκληρωθεί με επιτυχία και ασφάλεια
ο υποψήφιος λήπτης να είναι διατεθειμένος να συμμορφωθεί με την μετέπειτα φαρμακευτική αγωγή που θα του χορηγηθεί και να ακολουθεί πιστά το πρόγραμμα του τακτικού ιατρικού ελέγχου του

Οι κύριες αντενδείξεις της νεφρικής μεταμόσχευσης είναι η ενεργός λοίμωξη που πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί, η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, η παχυσαρκία και ο καρκίνος. Σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη, μπορεί να είναι σκόπιμη και η ταυτόχρονη μεταμόσχευση παγκρέατος. Η μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να πραγματοποιηθεί πριν την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση, ονομάζεται προληπτική, και θεωρείται η θεραπεία εκλογής. Επιπλέον, η μεταμόσχευση που γίνεται όχι πολύ μετά την ένταξη σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ονομάζεται πρώιμη. Και οι δύο τύποι αυτοί μεταμόσχευσης έχει αποδειχθεί ότι έχουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης και συμβάλλουν σε καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η λήψη νεφρικού μοσχεύματος μπορεί να γίνει από πτωματικό ή ζώντα δότη. Η μεταμόσχευση από ζωντανό δωρητή θεωρείται πιο επιτυχής με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής του μοσχεύματος από ότι η μεταμόσχευση από έναν κλινικά νεκρό δωρητή. Εξάλλου η λίστα αναμονής για λήψη νεφρικού μοσχεύματος από πτωματικό δότη είναι αρκετά μεγάλη, ώστε κάποιος υποψήφιος τελικά να χρειαστεί να ενταχθεί σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης για κάποιο χρονικό διάστημα.

Ιδανικά, η διαδικασία της μεταμόσχευσης είναι προτιμότερο να γίνεται όταν ο εργαστηριακός έλεγχος αποκαλύψει έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, για την οποία θα χρειαστεί υποκατάστασή της σε ένα διάστημα έξι περίπου μηνών. Συνήθως, όμως, παρεμβάλλεται χρόνος αναμονής 2,5-3 χρόνια από την στιγμή της ένταξης στη λίστα αναμονής.

Κατά την διάρκεια του χειρουργείου, συνήθως οι αυτόχθονες νεφροί δεν αφαιρούνται, εκτός κι εάν υπάρχει σοβαρός ιατρικός λόγος αφαίρεσής τους. Η νεφρεκτομή συστήνεται στην περίπτωση της αυτοσωμικής επικρατούσας πολυκυστικής νόσου των νεφρών, εάν δεν υπάρχει επαρκής χώρος λόγου αυξημένου μεγέθους των κύστεων ή παρουσιάζονται επιπλοκές (φλεγμονή ή αιμορραγία της κύστης). Το νεφρικό μόσχευμα τοποθετείται στο κατώτερο μέρος του κοιλιακού τοιχώματος, όπου και αναστομώνεται με αγγεία και με την ουροδόχο κύστη. Αν πρόκειται μεταμόσχευση από ζώντα δότη, το μόσχευμα αρχίζει να λειτουργεί άμεσα, σε αντίθεση με το μόσχευμα από πτωματικό δότη, του οποίου η λειτουργία μπορεί να καθυστερήσει 2-4 εβδομάδες ή και περισσότερο. Στην περίπτωση αυτή, ο λήπτης υποβάλλεται σε συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Η επάνοδος στην εργασία εξαρτάται από το ρυθμό ανάρρωσης, το είδος της εργασίας και τα συνυπάρχοντα νοσήματα. Με την βαθμιαία αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας παρατηρείται και βελτίωση της σεξουαλικής ζωής και αύξησης της ικανότητας τεκνοποίησης. Παρόλα αυτά, όλες οι κυήσεις πρέπει να είναι προγραμματισμένες και τα φάρμακα που είναι πιθανό να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή και την ανάπτυξη του εμβρύου πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον 6 εβδομάδες πριν την σύλληψη.

Μετά την χειρουργική επέμβαση, ορισμένα φάρμακα θεωρούνται απαραίτητα επειδή τείνουν να κρατούν το ανοσοποιητικό σύστημα λιγότερο ενεργό (αποκαλούμενα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα) για να σταματήσουν το σώμα από την επίθεση ή την απόρριψη του δωρηθέντος νεφρού. Οι ασθενείς πρέπει να τα παίρνουν εφόσον λειτουργεί ο νέος νεφρός. Χωρίς αυτά, το ανοσοποιητικό σύστημα θα αναγνώριζε το νεφρικό μόσχευμα ως «ξένο», με αποτέλεσμα να στρέφεται εναντίον του για το καταστρέψει. Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα ανοσοκατασταλτικά περιλαμβάνουν τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολάτη, πρεδνιζολόνη και εβερόλιμους. Επιπλέον, οι εμβολιασμοί πρέπει να είναι ενημερωμένοι, παρόλο που τα εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς ιούς, όπως εμβόλιο ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς (MMR), πρέπει να αποφεύγονται. Επιπλέον, υπάρχουν ορισμένες συστάσεις για αποφυγή επαφής με ανθρώπους που έχουν πρόσφατα μολυνθεί από ανεμοβλογιά ή γρίπη. Επιπλέον, η ζωή με μεταμόσχευση νεφρού περιλαμβάνει:

διακοπή καπνίσματος
υγιεινή διατροφή
απώλεια βάρους
συμμόρφωση με την ειδική φαρμακευτική αγωγή και άμεση ενημέρωση του θεράποντος ιατρού για τυχόν παρενέργειες ή νέα φάρμακα

Υπάρχουν επίσης ορισμένοι κίνδυνοι μεταμόσχευσης νεφρού που περιλαμβάνουν:

κίνδυνοι που σχετίζονται με τη διαδικασία
κίνδυνοι που σχετίζονται με τη χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (που μειώνουν τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού σας συστήματος)
κίνδυνοι που σχετίζονται με την κατάσταση του μεταμοσχευμένου νεφρού

Οι επιπλοκές που συμβαίνουν κατά τους πρώτους μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι γνωστές ως βραχυπρόθεσμες επιπλοκές όπως λοίμωξη, θρόμβοι αίματος, στένωση αρτηρίας, απόφραξη ουρητήρα, διαρροή ούρων και οξεία απόρριψη. Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές συνήθως αναπτύσσονται μετά από πολλά χρόνια και σχετίζονται με την ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή. Οι πιο σημαντικές μακροπρόθεσμες επιπλοκές είναι:

αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων
αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη
υψηλή αρτηριακή πίεση
αύξηση βάρους
κοιλιακός πόνος
διάρροια
εξαιρετική ανάπτυξη τριχών ή απώλεια μαλλιών
διόγκωση ούλων
μώλωπες ή αυξημένη αιμορραγική διάθεση
μειωμένη οστική πυκνότητα
εναλλαγές του συναισθήματος
αυξημένο κίνδυνο ορισμένων μορφών καρκίνου, ιδιαίτερα του καρκίνου του δέρματος

Η χρόνια απόρριψη αναπτύσσεται μέσα σε μήνες έως χρόνια μετά τη μεταμόσχευση και είναι η κύρια αιτία μακροχρόνιας απώλειας μοσχεύματος. Είναι αποτέλεσμα μιας βαθμιαίας μείωσης της λειτουργίας των νεφρών. Η υπέρταση, η πρωτεϊνουρία και η αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στον ορό είναι χαρακτηριστικά αυτής της προοδευτικής απώλειας νεφρικής λειτουργίας και μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια νεφροπάθεια αλλομοσχεύματος. Ένα επεισόδιο απόρριψης δεν έχει πάντα σαφή σημάδια ή συμπτώματα και για αυτό θεωρείται τόσο επιτακτική η τακτική κλινική εξέταση από το ιατρικό προσωπικό του μεταμοσχευτικού κέντρου και ο ολοκληρωμένος εργαστηριακός έλεγχος.

Βιβλιογραφία

National Kidney Foundation, January 26, 2017
Kasiske BL et al. “The evaluation of renal transplant candidates: Clinical practice guidelines”, J Am Transplant. 2001;1.
“Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient”, Neprology Dialysis Transplantation. 2000;15 (suppl 7):3-38.
Malgorzata Kloc and Rafik M. Ghobrial. “Chronic allograft rejection: A significant hurdle to transplant success”, Burns Trauma. 2014; 2(1): 3–10

Λειβαδίτης Κωνσταντίνος MD, PhD Δεμιρτζή Παρασκευή MD

Νεφρολόγοι Μονάδα Χρόνιας Aιμοκάθαρσης, NEPHROXENIA Χαλκιδικής