Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση (ΑΚ), η ανάγκη ύπαρξης μιας καλής αγγειακής προσπέλασης (ΑΓΠ) που λειτουργεί επαρκώς για μεγάλο χρονικό διάστημα και χωρίς σημαντικές επιπλοκές αποτελεί βασική προϋπόθεση για την ποιότητα ζωής και την επιβίωση των ασθενών αυτών.
Στις αρχές της δεκαετίας του 1960 χρησιμοποιήθηκε, για πρώτη φορά, η εξωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (external shunt ή Scribner shunt) για τη διενέργεια αιμοκαθάρσεων σε ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝΤΣ). Παρά τις τροποποιήσεις και τις βελτιώσεις που έγιναν, επιπλοκές, όπως η φλεγμονή, η θρόμβωση και η αιμορραγία συνέχισαν να εμφανίζονται σε μεγάλη συχνότητα.
Η ΑΓΠ πήρε την τρέχουσα μορφή της το 1966 με τη χειρουργική κατασκευή της εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula-AΦΦ). Από τότε, διάφορες βελτιώσεις και καινοτομίες έφεραν στην καθημερινή κλινική πρακτική και άλλους τύπους ΑΓΠ, όπως τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα (ΑΦΜ) και τους διάφορους τύπους κεντρικών φλεβικών καθετήρων (KΦΚ). H αυτόλογη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (ΑΦΦ) κατασκευάζεται με υποδόρια αναστόμωση μιας αρτηρίας με μια παρακείμενη φλέβα, επιτρέποντας την απευθείας ροή αίματος από την αρτηρία στη φλέβα (παρακάμπτοντας την τριχοειδική κυκλοφορία), με επακόλουθο την προοδευτική διάτασή της (αρτηριοποίηση της φλέβας), λόγω των υψηλών ροών και πιέσεων της αρτηριακής κυκλοφορίας. Οι συχνότεροι τύποι ΑΦΦ είναι οι εξής:
1Η κερκιδοκεφαλική ΑΦΦ, που σχηματίζεται με αναστόμωση της κερκιδικής αρτηρίας με την κεφαλική φλέβα στον καρπό, έτσι ώστε να δημιουργείται επιφανειακά κατά μήκος του αντιβραχίου μια αρτηριοποιημένη φλέβα ικανοποιητικού μήκους, κατάλληλη για παρακέντηση.
2Η βραχιονοκεφαλική ΑΦΦ, η οποία γίνεται περίπου στο ύψος του αγκώνα μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας, με αποτέλεσμα τη δημιουργία παρακεντήσιμου αγγείου κατά μήκος του βραχίονα.
3H βραχιονοβασιλική ΑΦΦ επίσης στον αγκώνα, μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας. Λόγω του σχηματισμού αρτηριοποιημένης φλέβας που δεν βρίσκεται όσο επιφανειακά χρειάζεται για παρακέντηση (>6 mm από την επιφάνεια του δέρματος), συνήθως η βασιλική φλέβα μετατίθεται από την εν τω βάθει σε επιπολής θέση. Με την τεχνική αυτή προκύπτει μία μεγάλη τομή κατά μήκος όλου σχεδόν του βραχίονα, ενώ παράλληλα σχεδόν με την τομή αναπτύσσεται το αγγείο που θα παρακεντηθεί (μετάθεση βασιλικής φλέβας-basilic vein transposition). Η επέμβαση γίνεται υπό τοπική αναισθησία.
Η ΑΦ αναστόμωση μπορεί να είναι είτε πλαγιο-πλάγια (όπως ο αρχικός τύπος που περιέγραψαν οι Βrescia και Cimino σε κερκιδοκεφαλική αναστόμωση) είτε τελικο-πλάγια (πλάγιο τοίχωμα αρτηρίας-τελικό άκρο φλέβας). Και στις δύο περιπτώσεις διατηρείται η περιφερική ροή αίματος μέσω της αρτηρίας. Στην πλαγιο-πλάγια μέθοδο η υψηλότερη πίεση της αρτηρίας μπορεί να μεταδοθεί στο φλεβικό δίκτυο του χεριού με επακόλουθη ανάπτυξη οιδήματος. Με την τελικο-πλάγια αναστόμωση αυτή η επιπλοκή αποφεύγεται λόγω απολίνωσης του περιφερικού τμήματος της φλέβας Οι αυτόλογες ΑΦΦ έχουν ένα ποσοστό πρωτογενούς αποτυχίας της τάξεως περίπου του 20% (ποικίλλει από 10-50%) και το οποίο εξαρτάται από την πολιτική του κάθε κέντρου.
Από τη στιγμή που η αναστόμωση ωριμάσει, τα ποσοστά μακροπρόθεσμης λειτουργικότητας της προσπέλασης είναι εξαιρετικά και κυμαίνονται περίπου στο 85% στο πρώτο έτος και στο 75% στα 2 έτη και μάλιστα με μικρή συχνότητα λοιμώξεων. Η στένωση είναι η κυριότερη αιτία θρόμβωσης μιας ΑΦΦ και στις μεν κερκιδοκεφαλικές εντοπίζεται συχνότερα γύρω από την αναστομωτική περιοχή, ενώ στις ΑΦΦ που κατασκευάζονται στο βραχίονα, οι στενώσεις συνήθως εντοπίζονται περιφερικότερα.
Μετά την χειρουργική διενέργεια της ΑΦΦ, απαιτείται τουλάχιστον ένας μήνας προκειμένου να παρακεντηθεί από τις βελόνες αιμοκάθαρσης, ενώ, σύμφωνα με τις οδηγίες K/DOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative), η πρώτη παρακέντηση δεν θα πρέπει να επιχειρείται νωρίτερα από τις 6-8 εβδομάδες.
Βιβλιογραφία
- Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 114-113).
- Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 10891092.
- Harland RC. Placement of permanent vascular access devices: Surgical consideration. Adv Renal Replace Ther 1994; 1: 99-106.
- Kinnaert P, Vereerstraeten P, Toussaint C, Van Geertruyden J et al. Nine years’ experience with internal arteriovenous fistulas for hemodialysis: A study of some factors influencing the results. Br J Surg 1977; 64: 242-246.
- Tordoir JH, Dammers R, De Brauw M. Video-assisted basilic vein transposition for hemodialysis vascular access: preliminary experience with a new technique. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(2): 391-394.
- Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM et al. Vascular access for hemodialysis. Patency rates and results of revision. Ann Surg 1985; 202(2): 235-239.
- Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39 (6): 1218-1225.
- Schwab SJ, Harrington JT, Singh A et al. Vascular access for hemodialysis [clinical conference]. Kidney Int 1999; 55 (5): 2078-2090.
- Albers FJ. Causes of hemodialysis access failure. Adv Ren Replace Ther 1994; 1(2):107118.
- Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al. Treatment of stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(12): 2029-2036.
- Saran R, Dykstra DM, Pisoni RL, et al. Timing of first cannulation and vascular access in hemodialysis: an analysis of practice patterns at dialysis facilities in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(9): 2334-2340.
- National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines in vascular access: 2006 update. Am J Kidney Dis 2006; 48 [Suppl 1]: S176-S306.