«У пациентов, проходящих хронический периодический диализ (ГД), необходимость иметь хороший сосудистый доступ (СД), который функционирует адекватно в течение длительного периода времени и без значительных осложнений, является ключевым требованием для качества жизни и выживания этих пациентов.
В начале 1960-х годов наружное артериовенозное сообщение (наружный шунт или шунт Скрибнера) было впервые использовано для проведения гемодиализа у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в конечной стадии. Несмотря на внесенные изменения и усовершенствования, такие осложнения, как воспаление, тромбоз и кровотечение, продолжали возникать с высокой частотой. Современная форма АФП появилась в 1966 году после хирургического создания внутреннего артериовенозного сообщения (фистула-АВС). С тех пор различные усовершенствования и инновации привнесли в повседневную клиническую практику другие виды СД, такие как артериовенозные трансплантаты (АВТ) и различные типы центральных венозных катетеров (ЦВК). Аутологичное артериовенозное сообщение (АВС) создается путем подкожного анастомоза артерии с соседней веной, позволяя крови течь непосредственно из артерии в вену (минуя капиллярное кровообращение), с последующей прогрессирующей дилатацией (артериализацией вены) из-за высоких потоков и давления артериального кровообращения. Наиболее распространенными типами АВС являются:
1Луче-цефалическая АВС, формируется путем анастомозирования лучевой артерии с цефалической веной на запястье, так что артериализованная вена достаточной длины, пригодная для пункции, создается поверхностно вдоль предплечья.
2Брахиоцефальная АВС, которая выполняется примерно на уровне локтя между плечевой артерией и цефалической веной, в результате чего создается готовый для многократного пунктирования сосуд вдоль руки.
3брахиально-базилярная АВС также на локте, между брахиальной артерией и базилярной веной. Из-за формирования артериовенозной вены, которая не настолько поверхностна, как это необходимо для пункции (>6 мм от поверхности кожи), базилярную вену обычно перемещают из глубокого положения в поверхностное. При этой технике делается большой разрез почти по всей длине руки, а сосуд, который необходимо пунктировать (транспозиция базилярной вены), развивается почти параллельно разрезу. Процедура проводится под местной анестезией..
Анастомоз может быть латерально-латеральным (как оригинальный тип, описанный Brescia и Cimino при анастомозе лучевой артерии) или концево-латеральным (анастомоз латеральная стенка артерии-конец вены). В обоих случаях сохраняется периферический кровоток через артерию. При латеро-латеральном методе повышенное артериальное давление может передаваться на венозную сеть кисти с последующим развитием отека.
При эндо-латеральном анастомозе этого осложнения удается избежать благодаря лигированию периферической части вены. При аутологичном артериовенозном анастомозе частота первичных неудач составляет около 20% (колеблется в пределах 10-50%), что зависит от опыта каждого центра. После созревания анастомоза показатели долгосрочного функционального доступа превосходны: около 85% в первый год и 75% в течение 2 лет, при незначительной частоте инфекций. Стеноз является основной причиной тромбоза СД и в радиально-головных АВС он чаще всего располагается вокруг места анастомоза, в то время как в АВС, построенных на руке, стенозы обычно располагаются более циркулярно.
После хирургического выполнения АВС требуется не менее одного месяца, чтобы можно было провести пункцию диализными иглами, и, согласно рекомендациям K/DOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative),. первая пункция должна быть проведена не ранее чем через 6-8 недель.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 114-113).
- Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 10891092.
- Harland RC. Placement of permanent vascular access devices: Surgical consideration. Adv Renal Replace Ther 1994; 1: 99-106.
- Kinnaert P, Vereerstraeten P, Toussaint C, Van Geertruyden J et al. Nine years’ experience with internal arteriovenous fistulas for hemodialysis: A study of some factors influencing the results. Br J Surg 1977; 64: 242-246.
- Tordoir JH, Dammers R, De Brauw M. Video-assisted basilic vein transposition for hemodialysis vascular access: preliminary experience with a new technique. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(2): 391-394.
- Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM et al. Vascular access for hemodialysis. Patency rates and results of revision. Ann Surg 1985; 202(2): 235-239.
- Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39 (6): 1218-1225.
- Schwab SJ, Harrington JT, Singh A et al. Vascular access for hemodialysis [clinical conference]. Kidney Int 1999; 55 (5): 2078-2090.
- Albers FJ. Causes of hemodialysis access failure. Adv Ren Replace Ther 1994; 1(2):107118.
- Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al. Treatment of stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(12): 2029-2036.
- Saran R, Dykstra DM, Pisoni RL, et al. Timing of first cannulation and vascular access in hemodialysis: an analysis of practice patterns at dialysis facilities in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(9): 2334-2340.
- National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines in vascular access: 2006 update. Am J Kidney Dis 2006; 48 [Suppl 1]: S176-S306.
Demirtzi Paraskevi MD
Nephrologists, «NEPHROXENIA» Chalkidiki Dialysis Centre