ΑΣΘΕΝΕΙΣ Archives - NEPHROXENIA

MΥΘΟΙ ΚΑΙ XΝΝ

admin — Mon, 19 Sep 2022 12:20:56 +0000

Η Χρόνια Νεφρική Νόσος αποτελεί μια παραγνωρισμένη κλινική οντότητα της οποίας η σημασία αναδείχθηκε μόλις τα τελευταία χρόνια και αυτό χωρίς να έχει οδηγήσει στην απαραίτητη ευαισθητοποίηση των βασικών ιατρικών ειδικοτήτων που εμπλέκονται στην διαχείριση νεφρολογικών ασθενών γύρω απο την μεγάλη κλινική της αξία.

Άλλωστε είναι χαρακτηριστική η περίπτωση αρρώστου στον οποίον ο γιατρός ανακοινώνει μια υψηλή τιμή χοληστερίνης και μια οριακά αυξημένη τιμή κρεατινίνης, με το ενδιαφέρον και των δυο να επικεντρώνεται αποκλειστικά στο πώς θα ελαττωθεί η πρώτη, σε πόσο διάστημα, με ποια δίαιτα, πότε θα μπει ο ασθενής σε αγωγή, πόσο συχνά πρέπει να την παρακολουθεί, ποιες παρενέργειες μπορεί να του προκαλέσουν τα φάρμακα κ.τ.λ. Αναφορικά με την κρεατινίνη, αρκεί ο ασθενής να πιεί λίγο παραπάνω νερό και το πρόβλημα ενδεχομένως να λυθεί δίχως καμία ανησυχία! Ας δούμε λοιπόν ορισμένους μύθους που διακινούνται γύρω απο την Χρόνια Νεφρική Νόσο και οι οποίοι αντιστρατεύονται την ορθή διαχείριση αυτών των ασθενών.

ΠρΩτος μΥθος: "εΑν πιεις λιγο νερο παραπνω θα πεσουν τα επιπεδα της κρεατινινης σου"
Πρόκειται για τον πιο διαδεδομένο μύθο μεταξύ των νεφρολογικών ασθενών. Είναι γεγονός πως μια αυξημένη τιμή κρεατινίνης μπορεί να αποτελεί ένα παροδικό εύρημα στο πλαίσιο καταστάσεων που δεν σχετίζονται με τον νεφρό (π.χ. λήψη αντιβιοτικής αγωγής ή άλλων φαρμάκων, διατροφικοί παράγοντες, έκταση μυικής μάζας κ.α), απο την άλλη όμως ενδέχεται αυτή η αυξημένη τιμή να υποδηλώνει κάποιου βαθμού νεφρική βλάβη, ιδίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση νεφρικής νόσου (π.χ διαβητικοί, υπερτασικοί, παχύσαρκοι κ.α.). Στις περιπτώσεις λοιπόν αυτές σκοπός του ιατρού είναι η προσεκτική διερεύνηση των αιτιών αύξησης της κρεατινίνης και ο περαιτέρω έλεγχος του ασθενούς σε περίπτωση ισχυρής κλινικής υποψίας νεφρικής βλάβης και οχι φυσικά η επιπόλαιη παραίνεση για την κατανάλωση περισσότερου νερού, το οποίο σε καμία περίπτωση δεν θεραπεύει μια τέτοια βλάβη! Υπάρχουν μάλιστα και περιπτώσεις στις οποίες η υπερβολική κατανάλωση νερού μπορεί να οδηγήσει στην επιδείνωση ενός νεφρολογικού προβλήματος, όπως συμβαίνει για παράδειγμα σε άτομα με μονήρη νεφρό (συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας), στους οποίους η κατανάλωση αυτή οδηγεί σε υπερδιήθηση και υπερλειτουργία του νεφρού με βλαπτικά πολλές φορές αποτελέσματα (π.χ επιδείνωση προυπάρχουσας πρωτεινουρίας). Αυξημένη κατανάλωση νερού ( >2 L) συστήνεται σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις όπως στην υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση, στις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις καθώς και σε ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά. Στους τελευταίους, λόγω διαταραχής του μηχανισμού της δίψας επιβάλλεται η στενή παρακολουθησή τους ώστε η ημερήσια πρόσληψη νερού να είναι εντός φυσιολογικών ορίων, καθώς η δράση των διουρητικών μπορεί να οδηγήσει στην αφυδάτωσή τους όταν η πρόσληψη νερού δεν είναι η ενδεδειγμένη.

ΔεΥτερος μΥθος: "η κρεατινΙνη σου εΙναι εντΟς των φυσιολογικΩν ορΙων αρα δεν υπΑρχει κανΕνα πρΟβλημα με τους νεφροΥς σου"
To τι είναι φυσιολογικό ή όχι κατά την εκτίμηση εργαστηριακών παραμέτρων δεν εξαρτάται σε καμία περίπτωση μόνο απο τα φυσιολογικά όρια που δίνει το κάθε εργαστήριο. Αυτό που έχει ιδιαίτερη αξία είναι η συγκριτική μελέτη των εργαστηριακών παραμέτρων μέσα στον χρόνο καθώς και η συνεκτίμηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του ατόμου που εξετάζεται. Για παράδειγμα, μια τιμή κρεατινίνης στο 1.3 mg/dl μπορεί να αποτελεί μια απολύτως φυσιολογική τιμή σε έναν μυώδη άντρα σαράντα ετών ενώ η ίδια τιμή σε έναν ηλικιωμένο εβδομήντα ετών μπορεί να υποδηλώνει απώλεια νεφρικής λειτουργίας μέχρι και 60-70%! Επίσης, μια τιμή κρεατινίνης που πριν απο κάποια χρόνια κυμαινόταν μεταξύ 0.6 και 0.8 mg/dl και σήμερα προσδιορίζεται σε επίπεδα 1.2 και 1.3 mg/dl αποτελεί ένα σημαντικό παθολογικό εύρημα, το οποίο πρέπει να αξιολογηθεί με την πρέπουσα προσοχή, ακόμα και εάν οι τιμές αυτές παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων που δίνει το συγκεκριμένο εργαστήριο. Τέλος, να σημειωθεί πως η κρεατινίνη αποτελεί έναν μόνο απο τους πολλούς δείκτες νεφρικής βλάβης και δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που ενώ αυτή είναι φυσιολογική, ο νεφρός εμφανίζει σημαντικού βαθμού βλάβη. Απαιτείται λοιπόν η συναξιολόγηση και άλλων δεικτών προκειμένου να αποφανθούμε οριστικά για την κατάσταση υγείας των νεφρών ενός ατόμου.

ΤρΙτος μΥθος: "η οριακΑ αυξημΕνη κρεατινΙνη δεν εΙναι σημαντικΗ. ΜεγαλΥτερη σημασΙα Εχει η αυξημΕνη τιμΗ χοληστερΙνης σου"
Η νεφρική νόσος θεωρείται από πολλούς ειδικούς ισοδύναμο της στεφανιαίας νόσου. Αυτό σημαίνει πως ένας ασθενής με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και ένας ασθενής με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου έχουν θεωρητικά τον ίδιο ακριβώς κίνδυνο να εμφανίσουν ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο στα επόμενα χρόνια. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την επιδημιολογική παρατήρηση πως η χρόνια νεφρική νόσος πολλαπλασιάζει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος κ.α) καθώς και τον κίνδυνο θανάτου ενός ασθενούς καθιστούν την «οριακά αυξημένη τιμή κρεατινίνης» μια σοβαρή νοσολογική οντότητα η οποία θα πρέπει να εκτιμήθει με την δέουσα προσοχή και η οποία είναι σαφώς σοβαρότερη απο μια αυξημένη τιμή χοληστερίνης, η οποία αποτελεί απλά έναν από τους πολλούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου.

ΤΕταρτος μΥθος: "η χρΟνια νεφρικΗ νΟσος εΙναι επικΙνδυνη μΟνο στα τελευταΙα της στΑδια, λΙγο πριν ο ασθενΗς καταλΗξει στην αιμοκΑθαρση"
Είναι γεγονός πως η χρόνια νεφρική νόσος αποτελεί μια ασυμπτωματική κατα βάση νόσο η οποία μόνο στα τελικά της στάδια συνοδεύεται απο αξιοσημείωτη συμπτωματολογία. Εντούτοις, η έγκαιρη διάγνωσή της είναι σημαντική για τρείς λόγους. Πρώτον, λόγω του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που προαναφέραμε και της αυξημένης επαγρύπνησης των ιατρών για τον αυξημένο κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής τους. Δεύτερον, λόγω των σημαντικών θεραπευτικών παρεμβάσεων που μπορούν να γίνουν στα αρχικά στάδια της νόσου είτε για να επιφέρουν την ίαση (λιγότερο συχνά), είτε για να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Και τρίτον, λόγω των «σιωπηλών» επιπλοκών της νόσου που αρχίζουν να εμφανίζονται ήδη απο το τρίτο της στάδιο. Στις κυριότερες επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται η αναιμία της νεφρικής νόσου και η οστική νεφρική νόσος, δυο κλινικές οντότητες που μπορούν να διαγνωστούν σχετικά νωρίς και να αντιμετωπιστούν με την χορήγηση της απαραίτητης φαρμακευτικής αγωγής.

Η κατάρριψη των μύθων αυτών αποτελεί πλέον επιτακτική ανάγκη προκειμένου να βελτιωθεί η φροντίδα των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο και να αναβαθμιστεί ουσιαστικά το επίπεδο υγείας τους. Λόγω της υψηλής συχνότητας της νόσου τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και σε ιδιαίτερους πληθυσμούς ασθενών (διαβητικοί, υπερτασικοί κ.α) απαιτείται πλέον η συμμετοχή του νεφρολόγου στην ιατρική ομάδα διαχείρισης των ασθενών αυτών καθώς και η αυξημένη ευαισθητοποίηση των υπόλοιπων ιατρικών ειδικοτήτων γύρω απο την φύση της νεφρικής νόσου. Γιατί τελικά μια αυξημένη τιμή κρεατινίνης σημαίνει πολλά περισσότερα πράγματα απο μια απλή σύσταση για λίγα ποτήρια νερό παραπάνω την ημέρα και γιατί σίγουρα ένα ποτήρι νερό παραπάνω την ημέρα τον νεφρολόγο δεν υπάρχει περίπτωση να τον κάνει πέρα!

Βιβλιογραφία

William F. Clark, MD, Claude Kortas, MD MEd, Rita S. Suri, MD MSc, Louise M. Moist, MD MSc, Marina Salvadori, MD, Matt A. Weir, MD, Amit X. Garg, MD PhD, and for the WEL Investigators. “Excessive fluid intake as a novel cause of proteinuria”, CMAJ. 2008 Jan15;178(2):173-52.
Thomas M. Hooton, MD1; Mariacristina Vecchio, PharmD2; Alison Iroz, PhD2; et al. “Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women with Recurrent Urinary Tract Infections. A Randomized Clinical Trial”, JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509-1515.
Priyanka S. Sagar, Jennifer Zhang, Magda Luciuk, Carly Mannix, Annette T. Y. Wong, Gopala K. Rangan. “Increased water intake reduces long-term renal and cardiovascular disease progression in experimental polycystic kidney disease”, PLOS/ONE, Jan 2019
Yerram P, Karuparthi PR, Hesemann L, Horst J, Whaley – Connell A. “Chronic kidney disease and cardiovascular risk”, J Am Soc Hypertens. 2007 May-Jun;1(3):178-84

ΑναστΑσιος Χ. ΦοΥντογλου,

Ειδικός νεφρολόγος στο Κέντρο Διακοπών Αιμοκάθαρσης Nephroxenia στην Κέρκυρα

Τα Κεντρα Αιμοκαθαρσης Νεφροξενια σχεδιαστηκαν γυρω απο τις απαιτησεις ενος συγχρονου νεφροπαθη.

Στη ΝΕΦΡΟΞΕΝΙΑ μπορεΙτε να συνδυΑσετε κορυφαΙα αιμοκΑθαρση με εκπληκτικΕς διακοπΕς

The post MΥΘΟΙ ΚΑΙ XΝΝ appeared first on NEPHROXENIA.

ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ

admin — Mon, 12 Sep 2022 11:35:27 +0000

ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ

Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια περιοδική αιμοκάθαρση (ΑΚ), η ανάγκη ύπαρξης μιας καλής αγγειακής προσπέλασης (ΑΓΠ) που λειτουργεί επαρκώς για μεγάλο χρονικό διάστημα και χωρίς σημαντικές επιπλοκές αποτελεί βασική προϋπόθεση για την ποιότητα ζωής και την επιβίωση των ασθενών αυτών.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1960 χρησιμοποιήθηκε, για πρώτη φορά, η εξωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (external shunt ή Scribner shunt) για τη διενέργεια αιμοκαθάρσεων σε ασθενείς με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝΤΣ). Παρά τις τροποποιήσεις και τις βελτιώσεις που έγιναν, επιπλοκές, όπως η φλεγμονή, η θρόμβωση και η αιμορραγία συνέχισαν να εμφανίζονται σε μεγάλη συχνότητα.
Η ΑΓΠ πήρε την τρέχουσα μορφή της το 1966 με τη χειρουργική κατασκευή της εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula-AΦΦ). Από τότε, διάφορες βελτιώσεις και καινοτομίες έφεραν στην καθημερινή κλινική πρακτική και άλλους τύπους ΑΓΠ, όπως τα αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα (ΑΦΜ) και τους διάφορους τύπους κεντρικών φλεβικών καθετήρων (KΦΚ). H αυτόλογη αρτηριοφλεβική επικοινωνία (ΑΦΦ) κατασκευάζεται με υποδόρια αναστόμωση μιας αρτηρίας με μια παρακείμενη φλέβα, επιτρέποντας την απευθείας ροή αίματος από την αρτηρία στη φλέβα (παρακάμπτοντας την τριχοειδική κυκλοφορία), με επακόλουθο την προοδευτική διάτασή της (αρτηριοποίηση της φλέβας), λόγω των υψηλών ροών και πιέσεων της αρτηριακής κυκλοφορίας. Οι συχνότεροι τύποι ΑΦΦ είναι οι εξής:

1Η κερκιδοκεφαλική ΑΦΦ, που σχηματίζεται με αναστόμωση της κερκιδικής αρτηρίας με την κεφαλική φλέβα στον καρπό, έτσι ώστε να δημιουργείται επιφανειακά κατά μήκος του αντιβραχίου μια αρτηριοποιημένη φλέβα ικανοποιητικού μήκους, κατάλληλη για παρακέντηση.

2Η βραχιονοκεφαλική ΑΦΦ, η οποία γίνεται περίπου στο ύψος του αγκώνα μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας, με αποτέλεσμα τη δημιουργία παρακεντήσιμου αγγείου κατά μήκος του βραχίονα.

3H βραχιονοβασιλική ΑΦΦ επίσης στον αγκώνα, μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας. Λόγω του σχηματισμού αρτηριοποιημένης φλέβας που δεν βρίσκεται όσο επιφανειακά χρειάζεται για παρακέντηση (>6 mm από την επιφάνεια του δέρματος), συνήθως η βασιλική φλέβα μετατίθεται από την εν τω βάθει σε επιπολής θέση. Με την τεχνική αυτή προκύπτει μία μεγάλη τομή κατά μήκος όλου σχεδόν του βραχίονα, ενώ παράλληλα σχεδόν με την τομή αναπτύσσεται το αγγείο που θα παρακεντηθεί (μετάθεση βασιλικής φλέβας-basilic vein transposition). Η επέμβαση γίνεται υπό τοπική αναισθησία.

Η ΑΦ αναστόμωση μπορεί να είναι είτε πλαγιο-πλάγια (όπως ο αρχικός τύπος που περιέγραψαν οι Βrescia και Cimino σε κερκιδοκεφαλική αναστόμωση) είτε τελικο-πλάγια (πλάγιο τοίχωμα αρτηρίας-τελικό άκρο φλέβας). Και στις δύο περιπτώσεις διατηρείται η περιφερική ροή αίματος μέσω της αρτηρίας. Στην πλαγιο-πλάγια μέθοδο η υψηλότερη πίεση της αρτηρίας μπορεί να μεταδοθεί στο φλεβικό δίκτυο του χεριού με επακόλουθη ανάπτυξη οιδήματος. Με την τελικο-πλάγια αναστόμωση αυτή η επιπλοκή αποφεύγεται λόγω απολίνωσης του περιφερικού τμήματος της φλέβας Οι αυτόλογες ΑΦΦ έχουν ένα ποσοστό πρωτογενούς αποτυχίας της τάξεως περίπου του 20% (ποικίλλει από 10-50%) και το οποίο εξαρτάται από την πολιτική του κάθε κέντρου.

Από τη στιγμή που η αναστόμωση ωριμάσει, τα ποσοστά μακροπρόθεσμης λειτουργικότητας της προσπέλασης είναι εξαιρετικά και κυμαίνονται περίπου στο 85% στο πρώτο έτος και στο 75% στα 2 έτη και μάλιστα με μικρή συχνότητα λοιμώξεων. Η στένωση είναι η κυριότερη αιτία θρόμβωσης μιας ΑΦΦ και στις μεν κερκιδοκεφαλικές εντοπίζεται συχνότερα γύρω από την αναστομωτική περιοχή, ενώ στις ΑΦΦ που κατασκευάζονται στο βραχίονα, οι στενώσεις συνήθως εντοπίζονται περιφερικότερα.

Μετά την χειρουργική διενέργεια της ΑΦΦ, απαιτείται τουλάχιστον ένας μήνας προκειμένου να παρακεντηθεί από τις βελόνες αιμοκάθαρσης, ενώ, σύμφωνα με τις οδηγίες K/DOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative), η πρώτη παρακέντηση δεν θα πρέπει να επιχειρείται νωρίτερα από τις 6-8 εβδομάδες.

Βιβλιογραφία

Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 114-113).
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 10891092.
Harland RC. Placement of permanent vascular access devices: Surgical consideration. Adv Renal Replace Ther 1994; 1: 99-106.
Kinnaert P, Vereerstraeten P, Toussaint C, Van Geertruyden J et al. Nine years’ experience with internal arteriovenous fistulas for hemodialysis: A study of some factors influencing the results. Br J Surg 1977; 64: 242-246.
Tordoir JH, Dammers R, De Brauw M. Video-assisted basilic vein transposition for hemodialysis vascular access: preliminary experience with a new technique. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(2): 391-394.
Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM et al. Vascular access for hemodialysis. Patency rates and results of revision. Ann Surg 1985; 202(2): 235-239.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39 (6): 1218-1225.
Schwab SJ, Harrington JT, Singh A et al. Vascular access for hemodialysis [clinical conference]. Kidney Int 1999; 55 (5): 2078-2090.
Albers FJ. Causes of hemodialysis access failure. Adv Ren Replace Ther 1994; 1(2):107118.
Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al. Treatment of stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(12): 2029-2036.
Saran R, Dykstra DM, Pisoni RL, et al. Timing of first cannulation and vascular access in hemodialysis: an analysis of practice patterns at dialysis facilities in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(9): 2334-2340.
National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines in vascular access: 2006 update. Am J Kidney Dis 2006; 48 [Suppl 1]: S176-S306.

Λειβαδίτης Κωνσταντίνος MD, PhD Δεμιρτζή Παρασκευή MD

Νεφρολόγοι Μονάδα Χρόνιας Aιμοκάθαρσης, “NEPHROXENIA” Χαλκιδικής

Τα Κεντρα Αιμοκαθαρσης Νεφροξενια σχεδιαστηκαν γυρω απο τις απαιτησεις ενος συγχρονου νεφροπαθη.

ΣΤΗ ΝΕΦΡΟΞΕΝΙΑ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΣΥΝΔΥΑΣΕΤΕ ΚΟΡΥΦΑΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕ ΕΚΠΛΗΚΤΙΚΕΣ ΔΙΑΚΟΠΕΣ

The post ΑΥΤΟΛΟΓΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ appeared first on NEPHROXENIA.

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ

admin — Thu, 14 Jul 2022 16:03:17 +0000

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ

Μεταμόσχευση νεφρού είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα υγιές νεφρό μεταφέρεται από έναν άνθρωπο στο σώμα ενός άλλου με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Ο κύριος ρόλος των νεφρών είναι η αποβολή των άχρηστων προϊόντων του μεταβολισμού με την μορφή των ούρων. Εάν χαθεί αυτή η ικανότητα των νεφρών, τα άχρηστα αυτά προϊόντα συσσωρεύονται στο αίμα, πράγμα το οποίο μπορεί να είναι απειλητικό για την ζωή

Η απώλεια της λειτουργίας των νεφρών, γνωστή ως χρόνια νεφρική νόσος ή νεφρική ανεπάρκεια,

είναι το πιο συχνό αίτιο μεταμόσχευσης νεφρού. Η νεφρική λειτουργία σε έναν ασθενή με τελικό στάδιο νεφρικής νόσου είναι εφικτό να υποκατασταθεί μερικώς με την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση), η οποία όμως μπορεί να αποδειχθεί δύσκολη και ιδιαίτερα χρονοβόρα στην καθημερινή ζωή συγκριτικά με την μεταμόσχευση.

Η μεταμόσχευση νεφρού αφορά σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο ανεξαρτήτως ηλικίας. Κάθε υποψήφιος ασθενής προς μεταμόσχευση υποβάλλεται σε έναν ολοκληρωμένο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο προκειμένου να θεωρηθεί κατάλληλος λήπτης νεφρικού μοσχεύματος. Η αξιολόγηση των εξετάσεων μπορεί να αποκαλύψει πιθανά προβλήματα, που είναι δυνατό να διορθωθούν πριν τη μεταμόσχευση. Κάθε ασθενής με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να θεωρηθεί κατάλληλος υποψήφιος για μεταμόσχευση, αρκεί:

να είναι σε ικανοποιητική σωματική και ψυχική κατάσταση, ώστε να ανταποκριθεί στους πιθανούς κινδύνους του χειρουργείου
η ποιότητα του μοσχεύματος να είναι όσο το δυνατόν άριστη, ώστε η μεταμόσχευση να ολοκληρωθεί με επιτυχία και ασφάλεια
ο υποψήφιος λήπτης να είναι διατεθειμένος να συμμορφωθεί με την μετέπειτα φαρμακευτική αγωγή που θα του χορηγηθεί και να ακολουθεί πιστά το πρόγραμμα του τακτικού ιατρικού ελέγχου του

Οι κύριες αντενδείξεις της νεφρικής μεταμόσχευσης είναι η ενεργός λοίμωξη που πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί, η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, η παχυσαρκία και ο καρκίνος. Σε περίπτωση σακχαρώδους διαβήτη, μπορεί να είναι σκόπιμη και η ταυτόχρονη μεταμόσχευση παγκρέατος. Η μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να πραγματοποιηθεί πριν την ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση, ονομάζεται προληπτική, και θεωρείται η θεραπεία εκλογής. Επιπλέον, η μεταμόσχευση που γίνεται όχι πολύ μετά την ένταξη σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση ονομάζεται πρώιμη. Και οι δύο τύποι αυτοί μεταμόσχευσης έχει αποδειχθεί ότι έχουν καλύτερα ποσοστά επιβίωσης και συμβάλλουν σε καλύτερη ποιότητα ζωής.

Η λήψη νεφρικού μοσχεύματος μπορεί να γίνει από πτωματικό ή ζώντα δότη. Η μεταμόσχευση από ζωντανό δωρητή θεωρείται πιο επιτυχής με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής του μοσχεύματος από ότι η μεταμόσχευση από έναν κλινικά νεκρό δωρητή. Εξάλλου η λίστα αναμονής για λήψη νεφρικού μοσχεύματος από πτωματικό δότη είναι αρκετά μεγάλη, ώστε κάποιος υποψήφιος τελικά να χρειαστεί να ενταχθεί σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης για κάποιο χρονικό διάστημα.

Ιδανικά, η διαδικασία της μεταμόσχευσης είναι προτιμότερο να γίνεται όταν ο εργαστηριακός έλεγχος αποκαλύψει έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, για την οποία θα χρειαστεί υποκατάστασή της σε ένα διάστημα έξι περίπου μηνών. Συνήθως, όμως, παρεμβάλλεται χρόνος αναμονής 2,5-3 χρόνια από την στιγμή της ένταξης στη λίστα αναμονής.

Κατά την διάρκεια του χειρουργείου, συνήθως οι αυτόχθονες νεφροί δεν αφαιρούνται, εκτός κι εάν υπάρχει σοβαρός ιατρικός λόγος αφαίρεσής τους. Η νεφρεκτομή συστήνεται στην περίπτωση της αυτοσωμικής επικρατούσας πολυκυστικής νόσου των νεφρών, εάν δεν υπάρχει επαρκής χώρος λόγου αυξημένου μεγέθους των κύστεων ή παρουσιάζονται επιπλοκές (φλεγμονή ή αιμορραγία της κύστης). Το νεφρικό μόσχευμα τοποθετείται στο κατώτερο μέρος του κοιλιακού τοιχώματος, όπου και αναστομώνεται με αγγεία και με την ουροδόχο κύστη. Αν πρόκειται μεταμόσχευση από ζώντα δότη, το μόσχευμα αρχίζει να λειτουργεί άμεσα, σε αντίθεση με το μόσχευμα από πτωματικό δότη, του οποίου η λειτουργία μπορεί να καθυστερήσει 2-4 εβδομάδες ή και περισσότερο. Στην περίπτωση αυτή, ο λήπτης υποβάλλεται σε συνεδρίες αιμοκάθαρσης. Η επάνοδος στην εργασία εξαρτάται από το ρυθμό ανάρρωσης, το είδος της εργασίας και τα συνυπάρχοντα νοσήματα. Με την βαθμιαία αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας παρατηρείται και βελτίωση της σεξουαλικής ζωής και αύξησης της ικανότητας τεκνοποίησης. Παρόλα αυτά, όλες οι κυήσεις πρέπει να είναι προγραμματισμένες και τα φάρμακα που είναι πιθανό να θέσουν σε κίνδυνο τη ζωή και την ανάπτυξη του εμβρύου πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον 6 εβδομάδες πριν την σύλληψη.

Μετά την χειρουργική επέμβαση, ορισμένα φάρμακα θεωρούνται απαραίτητα επειδή τείνουν να κρατούν το ανοσοποιητικό σύστημα λιγότερο ενεργό (αποκαλούμενα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα) για να σταματήσουν το σώμα από την επίθεση ή την απόρριψη του δωρηθέντος νεφρού. Οι ασθενείς πρέπει να τα παίρνουν εφόσον λειτουργεί ο νέος νεφρός. Χωρίς αυτά, το ανοσοποιητικό σύστημα θα αναγνώριζε το νεφρικό μόσχευμα ως «ξένο», με αποτέλεσμα να στρέφεται εναντίον του για το καταστρέψει. Τα ευρέως χρησιμοποιούμενα ανοσοκατασταλτικά περιλαμβάνουν τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη, αζαθειοπρίνη, μυκοφαινολάτη, πρεδνιζολόνη και εβερόλιμους. Επιπλέον, οι εμβολιασμοί πρέπει να είναι ενημερωμένοι, παρόλο που τα εμβόλια που περιέχουν ζωντανούς ιούς, όπως εμβόλιο ιλαράς, παρωτίτιδας και ερυθράς (MMR), πρέπει να αποφεύγονται. Επιπλέον, υπάρχουν ορισμένες συστάσεις για αποφυγή επαφής με ανθρώπους που έχουν πρόσφατα μολυνθεί από ανεμοβλογιά ή γρίπη. Επιπλέον, η ζωή με μεταμόσχευση νεφρού περιλαμβάνει:

διακοπή καπνίσματος
υγιεινή διατροφή
απώλεια βάρους
συμμόρφωση με την ειδική φαρμακευτική αγωγή και άμεση ενημέρωση του θεράποντος ιατρού για τυχόν παρενέργειες ή νέα φάρμακα

Υπάρχουν επίσης ορισμένοι κίνδυνοι μεταμόσχευσης νεφρού που περιλαμβάνουν:

κίνδυνοι που σχετίζονται με τη διαδικασία
κίνδυνοι που σχετίζονται με τη χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων (που μειώνουν τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού σας συστήματος)
κίνδυνοι που σχετίζονται με την κατάσταση του μεταμοσχευμένου νεφρού

Οι επιπλοκές που συμβαίνουν κατά τους πρώτους μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι γνωστές ως βραχυπρόθεσμες επιπλοκές όπως λοίμωξη, θρόμβοι αίματος, στένωση αρτηρίας, απόφραξη ουρητήρα, διαρροή ούρων και οξεία απόρριψη. Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές συνήθως αναπτύσσονται μετά από πολλά χρόνια και σχετίζονται με την ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή. Οι πιο σημαντικές μακροπρόθεσμες επιπλοκές είναι:

αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων
αυξημένο κίνδυνο για διαβήτη
υψηλή αρτηριακή πίεση
αύξηση βάρους
κοιλιακός πόνος
διάρροια
εξαιρετική ανάπτυξη τριχών ή απώλεια μαλλιών
διόγκωση ούλων
μώλωπες ή αυξημένη αιμορραγική διάθεση
μειωμένη οστική πυκνότητα
εναλλαγές του συναισθήματος
αυξημένο κίνδυνο ορισμένων μορφών καρκίνου, ιδιαίτερα του καρκίνου του δέρματος

Η χρόνια απόρριψη αναπτύσσεται μέσα σε μήνες έως χρόνια μετά τη μεταμόσχευση και είναι η κύρια αιτία μακροχρόνιας απώλειας μοσχεύματος. Είναι αποτέλεσμα μιας βαθμιαίας μείωσης της λειτουργίας των νεφρών. Η υπέρταση, η πρωτεϊνουρία και η αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στον ορό είναι χαρακτηριστικά αυτής της προοδευτικής απώλειας νεφρικής λειτουργίας και μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια νεφροπάθεια αλλομοσχεύματος. Ένα επεισόδιο απόρριψης δεν έχει πάντα σαφή σημάδια ή συμπτώματα και για αυτό θεωρείται τόσο επιτακτική η τακτική κλινική εξέταση από το ιατρικό προσωπικό του μεταμοσχευτικού κέντρου και ο ολοκληρωμένος εργαστηριακός έλεγχος.

Βιβλιογραφία

National Kidney Foundation, January 26, 2017
Kasiske BL et al. “The evaluation of renal transplant candidates: Clinical practice guidelines”, J Am Transplant. 2001;1.
“Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient”, Neprology Dialysis Transplantation. 2000;15 (suppl 7):3-38.
Malgorzata Kloc and Rafik M. Ghobrial. “Chronic allograft rejection: A significant hurdle to transplant success”, Burns Trauma. 2014; 2(1): 3–10

Λειβαδίτης Κωνσταντίνος MD, PhD Δεμιρτζή Παρασκευή MD

Νεφρολόγοι Μονάδα Χρόνιας Aιμοκάθαρσης, NEPHROXENIA Χαλκιδικής

The post ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ appeared first on NEPHROXENIA.