Η Χρόνια Νεφρική Νόσος αποτελεί μια παραγνωρισμένη κλινική οντότητα της οποίας η σημασία αναδείχθηκε μόλις τα τελευταία χρόνια και αυτό χωρίς να έχει οδηγήσει στην απαραίτητη ευαισθητοποίηση των βασικών ιατρικών ειδικοτήτων που εμπλέκονται στην διαχείριση νεφρολογικών ασθενών γύρω απο την μεγάλη κλινική της αξία.
Άλλωστε είναι χαρακτηριστική η περίπτωση αρρώστου στον οποίον ο γιατρός ανακοινώνει μια υψηλή τιμή χοληστερίνης και μια οριακά αυξημένη τιμή κρεατινίνης, με το ενδιαφέρον και των δυο να επικεντρώνεται αποκλειστικά στο πώς θα ελαττωθεί η πρώτη, σε πόσο διάστημα, με ποια δίαιτα, πότε θα μπει ο ασθενής σε αγωγή, πόσο συχνά πρέπει να την παρακολουθεί, ποιες παρενέργειες μπορεί να του προκαλέσουν τα φάρμακα κ.τ.λ. Αναφορικά με την κρεατινίνη, αρκεί ο ασθενής να πιεί λίγο παραπάνω νερό και το πρόβλημα ενδεχομένως να λυθεί δίχως καμία ανησυχία! Ας δούμε λοιπόν ορισμένους μύθους που διακινούνται γύρω απο την Χρόνια Νεφρική Νόσο και οι οποίοι αντιστρατεύονται την ορθή διαχείριση αυτών των ασθενών.
ΠρΩτος μΥθος: "εΑν πιεις λιγο νερο παραπνω θα πεσουν τα επιπεδα της κρεατινινης σου"
Πρόκειται για τον πιο διαδεδομένο μύθο μεταξύ των νεφρολογικών ασθενών. Είναι γεγονός πως μια αυξημένη τιμή κρεατινίνης μπορεί να αποτελεί ένα παροδικό εύρημα στο πλαίσιο καταστάσεων που δεν σχετίζονται με τον νεφρό (π.χ. λήψη αντιβιοτικής αγωγής ή άλλων φαρμάκων, διατροφικοί παράγοντες, έκταση μυικής μάζας κ.α), απο την άλλη όμως ενδέχεται αυτή η αυξημένη τιμή να υποδηλώνει κάποιου βαθμού νεφρική βλάβη, ιδίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση νεφρικής νόσου (π.χ διαβητικοί, υπερτασικοί, παχύσαρκοι κ.α.). Στις περιπτώσεις λοιπόν αυτές σκοπός του ιατρού είναι η προσεκτική διερεύνηση των αιτιών αύξησης της κρεατινίνης και ο περαιτέρω έλεγχος του ασθενούς σε περίπτωση ισχυρής κλινικής υποψίας νεφρικής βλάβης και οχι φυσικά η επιπόλαιη παραίνεση για την κατανάλωση περισσότερου νερού, το οποίο σε καμία περίπτωση δεν θεραπεύει μια τέτοια βλάβη! Υπάρχουν μάλιστα και περιπτώσεις στις οποίες η υπερβολική κατανάλωση νερού μπορεί να οδηγήσει στην επιδείνωση ενός νεφρολογικού προβλήματος, όπως συμβαίνει για παράδειγμα σε άτομα με μονήρη νεφρό (συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας), στους οποίους η κατανάλωση αυτή οδηγεί σε υπερδιήθηση και υπερλειτουργία του νεφρού με βλαπτικά πολλές φορές αποτελέσματα (π.χ επιδείνωση προυπάρχουσας πρωτεινουρίας). Αυξημένη κατανάλωση νερού ( >2 L) συστήνεται σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις όπως στην υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση, στις υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις καθώς και σε ηλικιωμένους ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά. Στους τελευταίους, λόγω διαταραχής του μηχανισμού της δίψας επιβάλλεται η στενή παρακολουθησή τους ώστε η ημερήσια πρόσληψη νερού να είναι εντός φυσιολογικών ορίων, καθώς η δράση των διουρητικών μπορεί να οδηγήσει στην αφυδάτωσή τους όταν η πρόσληψη νερού δεν είναι η ενδεδειγμένη.
ΔεΥτερος μΥθος: "η κρεατινΙνη σου εΙναι εντΟς των φυσιολογικΩν ορΙων αρα δεν υπΑρχει κανΕνα πρΟβλημα με τους νεφροΥς σου"
To τι είναι φυσιολογικό ή όχι κατά την εκτίμηση εργαστηριακών παραμέτρων δεν εξαρτάται σε καμία περίπτωση μόνο απο τα φυσιολογικά όρια που δίνει το κάθε εργαστήριο. Αυτό που έχει ιδιαίτερη αξία είναι η συγκριτική μελέτη των εργαστηριακών παραμέτρων μέσα στον χρόνο καθώς και η συνεκτίμηση των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του ατόμου που εξετάζεται. Για παράδειγμα, μια τιμή κρεατινίνης στο 1.3 mg/dl μπορεί να αποτελεί μια απολύτως φυσιολογική τιμή σε έναν μυώδη άντρα σαράντα ετών ενώ η ίδια τιμή σε έναν ηλικιωμένο εβδομήντα ετών μπορεί να υποδηλώνει απώλεια νεφρικής λειτουργίας μέχρι και 60-70%! Επίσης, μια τιμή κρεατινίνης που πριν απο κάποια χρόνια κυμαινόταν μεταξύ 0.6 και 0.8 mg/dl και σήμερα προσδιορίζεται σε επίπεδα 1.2 και 1.3 mg/dl αποτελεί ένα σημαντικό παθολογικό εύρημα, το οποίο πρέπει να αξιολογηθεί με την πρέπουσα προσοχή, ακόμα και εάν οι τιμές αυτές παραμένουν εντός των φυσιολογικών ορίων που δίνει το συγκεκριμένο εργαστήριο. Τέλος, να σημειωθεί πως η κρεατινίνη αποτελεί έναν μόνο απο τους πολλούς δείκτες νεφρικής βλάβης και δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που ενώ αυτή είναι φυσιολογική, ο νεφρός εμφανίζει σημαντικού βαθμού βλάβη. Απαιτείται λοιπόν η συναξιολόγηση και άλλων δεικτών προκειμένου να αποφανθούμε οριστικά για την κατάσταση υγείας των νεφρών ενός ατόμου.
ΤρΙτος μΥθος: "η οριακΑ αυξημΕνη κρεατινΙνη δεν εΙναι σημαντικΗ. ΜεγαλΥτερη σημασΙα Εχει η αυξημΕνη τιμΗ χοληστερΙνης σου"
Η νεφρική νόσος θεωρείται από πολλούς ειδικούς ισοδύναμο της στεφανιαίας νόσου. Αυτό σημαίνει πως ένας ασθενής με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία και ένας ασθενής με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου έχουν θεωρητικά τον ίδιο ακριβώς κίνδυνο να εμφανίσουν ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο στα επόμενα χρόνια. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την επιδημιολογική παρατήρηση πως η χρόνια νεφρική νόσος πολλαπλασιάζει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, περιφερική αρτηριακή νόσος κ.α) καθώς και τον κίνδυνο θανάτου ενός ασθενούς καθιστούν την «οριακά αυξημένη τιμή κρεατινίνης» μια σοβαρή νοσολογική οντότητα η οποία θα πρέπει να εκτιμήθει με την δέουσα προσοχή και η οποία είναι σαφώς σοβαρότερη απο μια αυξημένη τιμή χοληστερίνης, η οποία αποτελεί απλά έναν από τους πολλούς παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου.
ΤΕταρτος μΥθος: "η χρΟνια νεφρικΗ νΟσος εΙναι επικΙνδυνη μΟνο στα τελευταΙα της στΑδια, λΙγο πριν ο ασθενΗς καταλΗξει στην αιμοκΑθαρση"
Είναι γεγονός πως η χρόνια νεφρική νόσος αποτελεί μια ασυμπτωματική κατα βάση νόσο η οποία μόνο στα τελικά της στάδια συνοδεύεται απο αξιοσημείωτη συμπτωματολογία. Εντούτοις, η έγκαιρη διάγνωσή της είναι σημαντική για τρείς λόγους. Πρώτον, λόγω του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου που προαναφέραμε και της αυξημένης επαγρύπνησης των ιατρών για τον αυξημένο κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής τους. Δεύτερον, λόγω των σημαντικών θεραπευτικών παρεμβάσεων που μπορούν να γίνουν στα αρχικά στάδια της νόσου είτε για να επιφέρουν την ίαση (λιγότερο συχνά), είτε για να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης. Και τρίτον, λόγω των «σιωπηλών» επιπλοκών της νόσου που αρχίζουν να εμφανίζονται ήδη απο το τρίτο της στάδιο. Στις κυριότερες επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται η αναιμία της νεφρικής νόσου και η οστική νεφρική νόσος, δυο κλινικές οντότητες που μπορούν να διαγνωστούν σχετικά νωρίς και να αντιμετωπιστούν με την χορήγηση της απαραίτητης φαρμακευτικής αγωγής.
Βιβλιογραφία
- William F. Clark, MD, Claude Kortas, MD MEd, Rita S. Suri, MD MSc, Louise M. Moist, MD MSc, Marina Salvadori, MD, Matt A. Weir, MD, Amit X. Garg, MD PhD, and for the WEL Investigators. “Excessive fluid intake as a novel cause of proteinuria”, CMAJ. 2008 Jan15;178(2):173-52.
- Thomas M. Hooton, MD1; Mariacristina Vecchio, PharmD2; Alison Iroz, PhD2; et al. “Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women with Recurrent Urinary Tract Infections. A Randomized Clinical Trial”, JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509-1515.
- Priyanka S. Sagar, Jennifer Zhang, Magda Luciuk, Carly Mannix, Annette T. Y. Wong, Gopala K. Rangan. “Increased water intake reduces long-term renal and cardiovascular disease progression in experimental polycystic kidney disease”, PLOS/ONE, Jan 2019
- Yerram P, Karuparthi PR, Hesemann L, Horst J, Whaley – Connell A. “Chronic kidney disease and cardiovascular risk”, J Am Soc Hypertens. 2007 May-Jun;1(3):178-84
Ειδικός νεφρολόγος στο Κέντρο Διακοπών Αιμοκάθαρσης Nephroxenia στην Κέρκυρα