БЛОГ - NEPHROXENIA

МИФЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

admin — Mon, 19 Sep 2022 12:20:56 +0000

Хроническая болезнь почек — это неправильно понимаемое клиническое явление, важность которого проявилась только в последние годы, и это не привело к необходимому осознанию ключевыми медицинскими специальностями, участвующими в ведении нефрологических пациентов, ее большого клинического значения.

Кроме того, типичным является случай пациента, у которого врач констатирует высокое значение холестерина и незначительно повышенное значение креатинина, причем интерес обоих сосредоточен исключительно на том, как снизить первое, за какой период времени, с помощью какой диеты, когда назначить пациенту лечение, как часто его контролировать, какие побочные эффекты могут вызвать лекарства и т.д. Что касается креатинина, то пациенту достаточно пить немного больше воды, и проблема может быть решена без всякого беспокойства! Поэтому давайте рассмотрим некоторые мифы, существующме вокруг хронической болезни почек, которые препятствуют правильному ведению этих пациентов.

"Первый миф: если вы будете пить больше воды, уровень креатинина снизится"
Это самый распространенный миф среди нефрологических пациентов. Дело в том, что повышенное значение креатинина может быть приходящей находкой в контексте состояний, не связанных с почками (например, прием антибиотиков или других лекарств, диетические факторы, увеличение мышечной массы и т.д.), но с другой стороны, это повышенное значение может указывать на некоторую степень повреждения почек, особенно у пациентов с высоким риском развития заболевания почек (например, диабетиков, гипертоников, страдающих ожирением и т.д.). Поэтому в таких случаях целью врача является тщательное выяснение причин повышения креатинина и дальнейшее наблюдение за пациентом в случае клинического подозрения на повреждение почек, а не, конечно, легкомысленный совет пациенту пить больше воды, который никоим образом не лечит такое повреждение! Бывают даже случаи, когда чрезмерное потребление воды может привести к обострению нефрологической проблемы, как, например, у людей с единственной почкой (врожденной или приобретенной), у которых такое потребление приводит к гиперфильтрации и чрезмерному функционированию почки, часто с пагубными результатами (например, обострением уже существующей простатурии). Увеличение потребления воды (>2 л) рекомендуется в очень специфических случаях, например, при рецидивирующем нефролитиазе, рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей и у пожилых пациентов, принимающих диуретики. В последнем случае, в связи с нарушением механизма жажды, необходим тщательный контроль за тем, чтобы ежедневное потребление воды было в пределах нормы, так как действие диуретиков может привести к обезвоживанию при недостаточном потреблении воды.

"Второй миф: ваш креатинин находится в пределах нормы, поэтому с почками все в порядке"
То, что является нормальным или нет при оценке лабораторных параметров, в любом случае зависит не только от пределов нормы, установленных каждой лабораторией. Особую ценность представляет сравнительное изучение лабораторных параметров с течением времени и учет конкретных характеристик тестируемого человека. Например, значение креатинина 1,3 мг/дл может быть совершенно нормальным у мускулистого мужчины сорока лет, в то время как то же самое значение у пожилого мужчины семидесяти лет может указывать на потерю функции почек до 60-70%! Кроме того, значение креатинина, которое несколько лет назад колебалось между 0,6 и 0,8 мг/дл, а сегодня определяется на уровне 1,2 и 1,3 мг/дл, является значительной патологической находкой, которую следует оценивать с должной осторожностью, даже если эти значения остаются в пределах нормы, указанной лабораторией. Наконец, следует отметить, что креатинин является лишь одним из многих показателей повреждения почек, и существует множество случаев, когда при нормальном уровне креатинина почка значительно повреждена. Поэтому для окончательного заключения о состоянии здоровья почек требуется совместная оценка других маркеров.

"Третий миф: незначительно повышенный креатинин не имеет значения. Куда важнее повышенное значение холестерина"
Многие эксперты считают болезни почек эквивалентом ишемической болезни сердца. Это означает, что пациент с нарушенной функцией почек и пациент с историей инфаркта миокарда теоретически имеют абсолютно одинаковый риск сердечно-сосудистых эпизодов в последующие годы. Этот факт в сочетании с эпидемиологическим наблюдением, что хроническая болезнь почек значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических артерий и т.д.), а также риск смерти пациента делают "незначительно повышенный креатинин" серьезным заболеванием, которое должно оцениваться с должной тщательностью и которое явно серьезнее, чем повышенное значение холестерина, который является лишь одним из многих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

"Четвертый миф: хроническая болезнь почек опасна только на последних стадиях, непосредственно перед тем, как пациент окажется на диализе"
Дело в том, что хроническая болезнь почек - это в основном бессимптомное заболевание, которое сопровождается заметными симптомами только на последних стадиях. Однако ранняя диагностика важна по трем причинам. Во-первых, из-за упомянутого выше повышенного сердечно-сосудистого риска и повышенной бдительности врачей в отношении повышенного риска для своих пациентов. Во-вторых, из-за важных терапевтических вмешательств, которые могут быть предприняты на ранних стадиях заболевания либо для достижения излечения (реже), либо для замедления прогрессирования почечного повреждения. И в-третьих, из-за "молчаливых" осложнений болезни, которые начинают проявляться уже на третьей стадии. Основными осложнениями являются почечная анемия и почечная остеодистрофия - два клинических проявления, которые можно диагностировать относительно рано и лечить необходимыми препаратами.

Сейчас крайне важно развеять эти мифы, чтобы улучшить уход за пациентами с хронической болезнью почек и существенно улучшить состояние их здоровья. В связи с высокой распространенностью заболевания как в общей группе, так и в специфических группах пациентов (диабетики, гипертоники и т.д.), в настоящее время требуется участие нефрологов в команде медицинского менеджмента этих пациентов, а также повышение осведомленности о природе заболевания почек среди других медицинских специальностей. Потому что в конечном итоге повышенное значение креатинина означает гораздо больше, чем простая рекомендация выпивать несколько дополнительных стаканов воды в день, и потому что, конечно, один дополнительный стакан воды в день не позволит избежать визита к нефрологу!

БИБЛИОГРАФИЯ

William F. Clark, MD, Claude Kortas, MD MEd, Rita S. Suri, MD MSc, Louise M. Moist, MD MSc, Marina Salvadori, MD, Matt A. Weir, MD, Amit X. Garg, MD PhD, and for the WEL Investigators. “Excessive fluid intake as a novel cause of proteinuria”, CMAJ. 2008 Jan15;178(2):173-52.
Thomas M. Hooton, MD1; Mariacristina Vecchio, PharmD2; Alison Iroz, PhD2; et al. “Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women with Recurrent Urinary Tract Infections. A Randomized Clinical Trial”, JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509-1515.
Priyanka S. Sagar, Jennifer Zhang, Magda Luciuk, Carly Mannix, Annette T. Y. Wong, Gopala K. Rangan. “Increased water intake reduces long-term renal and cardiovascular disease progression in experimental polycystic kidney disease”, PLOS/ONE, Jan 2019
Yerram P, Karuparthi PR, Hesemann L, Horst J, Whaley – Connell A. “Chronic kidney disease and cardiovascular risk”, J Am Soc Hypertens. 2007 May-Jun;1(3):178-84

Анастасиос X. Фунтоглу,

нефролог-специалист в диализном центре «Nephroxenia» на Корфу

Центры диализа Nephroxenia специально разработаны с учетом потребностей современного пациента с болезнью почек.

Совместите высококачественный диализ с незабываемым отдыхом!

The post МИФЫ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК appeared first on NEPHROXENIA.

Аутологичный артериовенозный анастомоз

admin — Mon, 12 Sep 2022 11:35:27 +0000

Аутологичный артериовенозный анастомоз

«У пациентов, проходящих хронический периодический диализ (ГД), необходимость иметь хороший сосудистый доступ (СД), который функционирует адекватно в течение длительного периода времени и без значительных осложнений, является ключевым требованием для качества жизни и выживания этих пациентов.

В начале 1960-х годов наружное артериовенозное сообщение (наружный шунт или шунт Скрибнера) было впервые использовано для проведения гемодиализа у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в конечной стадии. Несмотря на внесенные изменения и усовершенствования, такие осложнения, как воспаление, тромбоз и кровотечение, продолжали возникать с высокой частотой. Современная форма АФП появилась в 1966 году после хирургического создания внутреннего артериовенозного сообщения (фистула-АВС). С тех пор различные усовершенствования и инновации привнесли в повседневную клиническую практику другие виды СД, такие как артериовенозные трансплантаты (АВТ) и различные типы центральных венозных катетеров (ЦВК). Аутологичное артериовенозное сообщение (АВС) создается путем подкожного анастомоза артерии с соседней веной, позволяя крови течь непосредственно из артерии в вену (минуя капиллярное кровообращение), с последующей прогрессирующей дилатацией (артериализацией вены) из-за высоких потоков и давления артериального кровообращения. Наиболее распространенными типами АВС являются:

1Луче-цефалическая АВС, формируется путем анастомозирования лучевой артерии с цефалической веной на запястье, так что артериализованная вена достаточной длины, пригодная для пункции, создается поверхностно вдоль предплечья.

2Брахиоцефальная АВС, которая выполняется примерно на уровне локтя между плечевой артерией и цефалической веной, в результате чего создается готовый для многократного пунктирования сосуд вдоль руки.

3брахиально-базилярная АВС также на локте, между брахиальной артерией и базилярной веной. Из-за формирования артериовенозной вены, которая не настолько поверхностна, как это необходимо для пункции (>6 мм от поверхности кожи), базилярную вену обычно перемещают из глубокого положения в поверхностное. При этой технике делается большой разрез почти по всей длине руки, а сосуд, который необходимо пунктировать (транспозиция базилярной вены), развивается почти параллельно разрезу. Процедура проводится под местной анестезией..

Анастомоз может быть латерально-латеральным (как оригинальный тип, описанный Brescia и Cimino при анастомозе лучевой артерии) или концево-латеральным (анастомоз латеральная стенка артерии-конец вены). В обоих случаях сохраняется периферический кровоток через артерию. При латеро-латеральном методе повышенное артериальное давление может передаваться на венозную сеть кисти с последующим развитием отека.

При эндо-латеральном анастомозе этого осложнения удается избежать благодаря лигированию периферической части вены. При аутологичном артериовенозном анастомозе частота первичных неудач составляет около 20% (колеблется в пределах 10-50%), что зависит от опыта каждого центра. После созревания анастомоза показатели долгосрочного функционального доступа превосходны: около 85% в первый год и 75% в течение 2 лет, при незначительной частоте инфекций. Стеноз является основной причиной тромбоза СД и в радиально-головных АВС он чаще всего располагается вокруг места анастомоза, в то время как в АВС, построенных на руке, стенозы обычно располагаются более циркулярно.

После хирургического выполнения АВС требуется не менее одного месяца, чтобы можно было провести пункцию диализными иглами, и, согласно рекомендациям K/DOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative),. первая пункция должна быть проведена не ранее чем через 6-8 недель.

БИБЛИОГРАФИЯ

Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 114-113).
Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. N Engl J Med 1966; 275: 10891092.
Harland RC. Placement of permanent vascular access devices: Surgical consideration. Adv Renal Replace Ther 1994; 1: 99-106.
Kinnaert P, Vereerstraeten P, Toussaint C, Van Geertruyden J et al. Nine years’ experience with internal arteriovenous fistulas for hemodialysis: A study of some factors influencing the results. Br J Surg 1977; 64: 242-246.
Tordoir JH, Dammers R, De Brauw M. Video-assisted basilic vein transposition for hemodialysis vascular access: preliminary experience with a new technique. Nephrol Dial Transplant 2001; 16(2): 391-394.
Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM et al. Vascular access for hemodialysis. Patency rates and results of revision. Ann Surg 1985; 202(2): 235-239.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39 (6): 1218-1225.
Schwab SJ, Harrington JT, Singh A et al. Vascular access for hemodialysis [clinical conference]. Kidney Int 1999; 55 (5): 2078-2090.
Albers FJ. Causes of hemodialysis access failure. Adv Ren Replace Ther 1994; 1(2):107118.
Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S et al. Treatment of stenosis and thrombosis in hemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 2000; 15(12): 2029-2036.
Saran R, Dykstra DM, Pisoni RL, et al. Timing of first cannulation and vascular access in hemodialysis: an analysis of practice patterns at dialysis facilities in the DOPPS. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(9): 2334-2340.
National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines in vascular access: 2006 update. Am J Kidney Dis 2006; 48 [Suppl 1]: S176-S306.

Leivaditis Konstantinos MD, PhD
Demirtzi Paraskevi MD

Nephrologists, «NEPHROXENIA» Chalkidiki Dialysis Centre

ЦЕНТРЫ ДИАЛИЗА NEPHROXENIA СПЕЦИАЛЬНО РАЗРАБОТАНЫ С УЧЕТОМ ПОТРЕБНОСТЕЙ СОВРЕМЕННОГО ПАЦИЕНТА С БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК.

СОВМЕСТИТЕ ВЫСОКОКАЧЕСТВЕННЫЙ ДИАЛИЗ С НЕЗАБЫВАЕМЫМ ОТДЫХОМ!

The post Аутологичный артериовенозный анастомоз appeared first on NEPHROXENIA.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

admin — Thu, 14 Jul 2022 16:03:17 +0000

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Трансплантация почки — это процедура, при которой здоровая почка пересаживается от одного человека в организм другого с нарушенной функцией почек.

Основная роль почек заключается в выведении отработанных продуктов обмена веществ в виде мочи. Если эта способность почек утрачена, эти отходы накапливаются в крови, что может представлять угрозу для жизни.

Потеря функции почек, известная как хроническая болезнь почек или почечная недостаточность

является наиболее распространенной причиной трансплантации почки.Можно частично восстановить функцию почек у пациента с конечной стадией болезни почек, перейдя на экскреторный диализ (гемодиализ или перитонеальный диализ), но это может быть сложно и отнимает много времени пациента в повседневной жизни по сравнению с трансплантацией

Трансплантация почки доступна всем пациентам с хроническим заболеванием почек независимо от возраста. Каждый кандидат на трансплантацию проходит комплексное клиническое и лабораторное обследование, чтобы быть признанным подходящим реципиентом для пересадки почки. Оценка анализов может выявить потенциальные проблемы, которые можно устранить до трансплантации. Любой пациент с прогрессирующей почечной недостаточностью может считаться подходящим кандидатом на трансплантацию при условии, что:

он находится в удовлетворительном физическом и психическом состоянии, чтобы справиться с потенциальными рисками операции
качество трансплантата должно быть как можно лучше, чтобы трансплантация могла быть выполнена успешно и безопасно
потенциальный реципиент должен быть готов соблюдать последующее назначение ему/ей лекарств и следовать графику регулярного медицинского обследования

Основными противопоказаниями к трансплантации почки являются активная инфекция, которую необходимо сначала вылечить, тяжелая сердечная недостаточность, ожирение и рак. В случае сахарного диабета одновременная трансплантация поджелудочной железы также может быть целесообразной. Трансплантация почки может быть проведена до поступления на диализ, называется профилактической и считается лечением выбора. Кроме того, трансплантация, проведенная вскоре после присоединения к диализу или перитонеальному диализу, называется ранней. Доказано, что оба этих вида трансплантации имеют лучшие показатели выживаемости и способствуют улучшению качества жизни.

Пересадка почки может быть получена от трупного или живого донора. Трансплантация от живого донора считается более успешной с более длительным сроком жизни трансплантата, чем трансплантация от клинически мертвого донора. Кроме того, лист ожидания на пересадку почки от трупного донора достаточно длинный, поэтому кандидату в конечном итоге может потребоваться пройти программу диализа на определенный период времени.

В идеале, процедуру трансплантации лучше всего проводить, когда лабораторные исследования выявляют снижение функции почек, для чего потребуется замещающая функция почек в течение последующих примерно шести месяцев. Обычно, однако, время ожидания составляет 2,5-3 года с момента включения в лист ожидания.

Во время операции родные почки обычно не удаляются, если нет серьезных медицинских показаний для их удаления. Нефрэктомия рекомендуется в случае аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, если не хватает места из-за увеличения размера кисты или осложнений (воспаление или кровотечение из кисты). Почечный трансплантат помещают в нижнюю часть брюшной стенки, где он анастомозирует с сосудами и мочевым пузырем. Если пересадка осуществляется от живого донора, трансплантат начинает функционировать немедленно, в отличие от трансплантата от трупного донора, функционирование которого может быть отложено на 2-4 недели или дольше. В этом случае пациент проходит сеансы диализа. Возвращение к работе зависит от скорости восстановления, типа работы и сопутствующих заболеваний. С постепенным восстановлением функции почек также улучшается сексуальная жизнь и повышается способность к зачатию, однако все беременности должны быть запланированы, а препараты, которые могут угрожать жизни и развитию плода, должны быть отменены не менее чем за 6 недель до зачатия.

После операции считаются необходимыми определенные препараты, поскольку они снижают активность иммунной системы (так называемые иммуносупрессивные препараты), чтобы остановить организм от нападения или отторжения донорской почки. Пациенты должны принимать их до тех пор, пока новая почка функционирует. Без них иммунная система распознала бы почечный трансплантат как «чужеродный» и обратилась бы против него, чтобы уничтожить его. Широко используемые иммунодепрессанты включают такролимус, циклоспорин, азатиоприн, микофенолат, преднизолон и эверолимус. Кроме того, прививки должны быть актуальными, хотя следует избегать вакцин, содержащих живые вирусы, таких как вакцина против кори, паротита и краснухи (MMR). Кроме того, существуют некоторые рекомендации избегать контактов с людьми, недавно переболевшими ветрянкой или гриппом. Кроме того, жизнь с пересаженной почкой включает в себя:

отказ от курения
здоровое питани
потерю веса
соблюдение режима приема конкретных лекарств и немедленное информирование врача о любых побочных эффектах или новых препаратах

Существуют также определенные риски при пересадке почки, к которым относятся:

риски, связанные с процедурой
риски, связанные с использованием иммуносупрессивных препаратов (препаратов, снижающих активность вашей иммунной системы)
риски, связанные с состоянием пересаженной почки

Осложнения, возникающие в первые несколько месяцев после операции, известны как краткосрочные осложнения, такие как инфекция, сгустки крови, стеноз артерии, обструкция мочеточника, утечка мочи и острое отторжение. Долгосрочные осложнения обычно развиваются через много лет и связаны с приемом иммуносупрессивных препаратов. Наиболее важными долгосрочными осложнениями являются:

повышенный риск инфекций
повышенный риск развития диабета
высокое кровяное давление
увеличение веса
боль в животе
диарея
экстремальный рост или выпадение волос
опухшие дёсны
синяки или повышенная склонность к кровотечениям
снижение плотности костной ткани
изменения чувств
повышенный риск некоторых видов рака, особенно рака кожи

Хроническое отторжение развивается в течение нескольких месяцев или лет после трансплантации и является основной причиной долгосрочной потери трансплантата. Это результат постепенного снижения функции почек. Гипертония, протеинурия и повышение уровня креатинина в сыворотке крови являются характерными признаками прогрессирующей потери функции почек и могут привести к хронической нефропатии аллотрансплантата. Эпизод отторжения не всегда имеет явные признаки или симптомы, поэтому регулярное клиническое обследование медицинским персоналом центра трансплантации и комплексные лабораторные исследования считаются столь необходимыми.

БИБЛИОГРАФИЯ

National Kidney Foundation, January 26, 2017
Kasiske BL et al. “The evaluation of renal transplant candidates: Clinical practice guidelines”, J Am Transplant. 2001;1.
“Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient”, Neprology Dialysis Transplantation. 2000;15 (suppl 7):3-38.
Malgorzata Kloc and Rafik M. Ghobrial. “Chronic allograft rejection: A significant hurdle to transplant success”, Burns Trauma. 2014; 2(1): 3–10

Leivaditis Konstantinos MD, PhD
Demirtzi Paraskevi MD

Nephrologists, «NEPHROXENIA» Chalkidiki Dialysis Centre

The post ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ appeared first on NEPHROXENIA.