Хроническая болезнь почек — это неправильно понимаемое клиническое явление, важность которого проявилась только в последние годы, и это не привело к необходимому осознанию ключевыми медицинскими специальностями, участвующими в ведении нефрологических пациентов, ее большого клинического значения.
Кроме того, типичным является случай пациента, у которого врач констатирует высокое значение холестерина и незначительно повышенное значение креатинина, причем интерес обоих сосредоточен исключительно на том, как снизить первое, за какой период времени, с помощью какой диеты, когда назначить пациенту лечение, как часто его контролировать, какие побочные эффекты могут вызвать лекарства и т.д. Что касается креатинина, то пациенту достаточно пить немного больше воды, и проблема может быть решена без всякого беспокойства! Поэтому давайте рассмотрим некоторые мифы, существующме вокруг хронической болезни почек, которые препятствуют правильному ведению этих пациентов.
"Первый миф: если вы будете пить больше воды, уровень креатинина снизится"
Это самый распространенный миф среди нефрологических пациентов. Дело в том, что повышенное значение креатинина может быть приходящей находкой в контексте состояний, не связанных с почками (например, прием антибиотиков или других лекарств, диетические факторы, увеличение мышечной массы и т.д.), но с другой стороны, это повышенное значение может указывать на некоторую степень повреждения почек, особенно у пациентов с высоким риском развития заболевания почек (например, диабетиков, гипертоников, страдающих ожирением и т.д.). Поэтому в таких случаях целью врача является тщательное выяснение причин повышения креатинина и дальнейшее наблюдение за пациентом в случае клинического подозрения на повреждение почек, а не, конечно, легкомысленный совет пациенту пить больше воды, который никоим образом не лечит такое повреждение! Бывают даже случаи, когда чрезмерное потребление воды может привести к обострению нефрологической проблемы, как, например, у людей с единственной почкой (врожденной или приобретенной), у которых такое потребление приводит к гиперфильтрации и чрезмерному функционированию почки, часто с пагубными результатами (например, обострением уже существующей простатурии). Увеличение потребления воды (>2 л) рекомендуется в очень специфических случаях, например, при рецидивирующем нефролитиазе, рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей и у пожилых пациентов, принимающих диуретики. В последнем случае, в связи с нарушением механизма жажды, необходим тщательный контроль за тем, чтобы ежедневное потребление воды было в пределах нормы, так как действие диуретиков может привести к обезвоживанию при недостаточном потреблении воды.
"Второй миф: ваш креатинин находится в пределах нормы, поэтому с почками все в порядке"
То, что является нормальным или нет при оценке лабораторных параметров, в любом случае зависит не только от пределов нормы, установленных каждой лабораторией. Особую ценность представляет сравнительное изучение лабораторных параметров с течением времени и учет конкретных характеристик тестируемого человека. Например, значение креатинина 1,3 мг/дл может быть совершенно нормальным у мускулистого мужчины сорока лет, в то время как то же самое значение у пожилого мужчины семидесяти лет может указывать на потерю функции почек до 60-70%! Кроме того, значение креатинина, которое несколько лет назад колебалось между 0,6 и 0,8 мг/дл, а сегодня определяется на уровне 1,2 и 1,3 мг/дл, является значительной патологической находкой, которую следует оценивать с должной осторожностью, даже если эти значения остаются в пределах нормы, указанной лабораторией. Наконец, следует отметить, что креатинин является лишь одним из многих показателей повреждения почек, и существует множество случаев, когда при нормальном уровне креатинина почка значительно повреждена. Поэтому для окончательного заключения о состоянии здоровья почек требуется совместная оценка других маркеров.
"Третий миф: незначительно повышенный креатинин не имеет значения. Куда важнее повышенное значение холестерина"
Многие эксперты считают болезни почек эквивалентом ишемической болезни сердца. Это означает, что пациент с нарушенной функцией почек и пациент с историей инфаркта миокарда теоретически имеют абсолютно одинаковый риск сердечно-сосудистых эпизодов в последующие годы. Этот факт в сочетании с эпидемиологическим наблюдением, что хроническая болезнь почек значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, инсульт, заболевания периферических артерий и т.д.), а также риск смерти пациента делают "незначительно повышенный креатинин" серьезным заболеванием, которое должно оцениваться с должной тщательностью и которое явно серьезнее, чем повышенное значение холестерина, который является лишь одним из многих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
"Четвертый миф: хроническая болезнь почек опасна только на последних стадиях, непосредственно перед тем, как пациент окажется на диализе"
Дело в том, что хроническая болезнь почек - это в основном бессимптомное заболевание, которое сопровождается заметными симптомами только на последних стадиях. Однако ранняя диагностика важна по трем причинам. Во-первых, из-за упомянутого выше повышенного сердечно-сосудистого риска и повышенной бдительности врачей в отношении повышенного риска для своих пациентов. Во-вторых, из-за важных терапевтических вмешательств, которые могут быть предприняты на ранних стадиях заболевания либо для достижения излечения (реже), либо для замедления прогрессирования почечного повреждения. И в-третьих, из-за "молчаливых" осложнений болезни, которые начинают проявляться уже на третьей стадии. Основными осложнениями являются почечная анемия и почечная остеодистрофия - два клинических проявления, которые можно диагностировать относительно рано и лечить необходимыми препаратами.
БИБЛИОГРАФИЯ
- William F. Clark, MD, Claude Kortas, MD MEd, Rita S. Suri, MD MSc, Louise M. Moist, MD MSc, Marina Salvadori, MD, Matt A. Weir, MD, Amit X. Garg, MD PhD, and for the WEL Investigators. “Excessive fluid intake as a novel cause of proteinuria”, CMAJ. 2008 Jan15;178(2):173-52.
- Thomas M. Hooton, MD1; Mariacristina Vecchio, PharmD2; Alison Iroz, PhD2; et al. “Effect of Increased Daily Water Intake in Premenopausal Women with Recurrent Urinary Tract Infections. A Randomized Clinical Trial”, JAMA Intern Med. 2018;178(11):1509-1515.
- Priyanka S. Sagar, Jennifer Zhang, Magda Luciuk, Carly Mannix, Annette T. Y. Wong, Gopala K. Rangan. “Increased water intake reduces long-term renal and cardiovascular disease progression in experimental polycystic kidney disease”, PLOS/ONE, Jan 2019
- Yerram P, Karuparthi PR, Hesemann L, Horst J, Whaley – Connell A. “Chronic kidney disease and cardiovascular risk”, J Am Soc Hypertens. 2007 May-Jun;1(3):178-84
нефролог-специалист в диализном центре «Nephroxenia» на Корфу