Bei den Patienten, die sich einer regelmäßigen Hämodialyse unterziehen, ist die Notwendigkeit einer guten Gefäßzugangsvorrichtung, die für einen langen Zeitraum ausreichend funktioniert ohne signifikante Komplikationen aufzuweisen, sehr wichtig und Grundvoraussetzung für die Lebensqualität und das Übeleben dieser Patienten.
Anfang der sechziger Jahre wurde zum ersten Mal die externe arteriovenöse Kommunikation (external shunt oder Scribner shunt) für Hämodialysen bei Patienten im Endstadium einer chronischen Nierenerkrankung angewandt. Trotz der Veränderungen und der Verbesserungen, die vorgenommen wurden, sind Komplikationen wie Infektionen, Thrombose und Blutungen in großer Häufigkeit weiter erschienen. Die Gefäßzugangsvorrichtung hat 1966 ihre heutige Form mit der chirurgischen Konstruktion der internen arteriovenösen Kommunikation (fistula – AVF) angenommen. Seither wurden immer mehr Verbesserungen und Innovationen der Gefäßzugangsvorrichtungen in die klinische Praxis eingebracht, wie die arteriovenösen Transplantate und die verschiedenen Typen von zentralen Venenkathetern. Der autologe Arterienvenenverkehr wird mit einer subkutanen Anostomose einer Arterie mit einer benachbarten Vene hergestellt, die den direkten Blutfluss von der Arterie in die Vene ermöglicht, was deren progressive Dilatation (Arterialisierung der Vene) zur Folge hat, wegen des hohen Durchflusses und dem Druck des arteriellen Kreislaufes. Die häufigsten AVF Typen sind folgende:
1AV-Fistel, Verbindung der Radialisarterie mit der Unterarm-Vene , so dass oberlächlich entlang des Unterarms eine arteriallisierte Vene geschaffen wird, geeignet für Punktionen.
2Sie wird ca. in der Höhe der Ellenbeuge zwischen Brachialisarterie (Oberarmarterie) und der Vena Cephalica angelegt, mit dem Ziel die Herstellung von Punktionsstellen entlang des Oberarmes.
3Basilikalfistel, ebenfalls an der Ellenbeuge , zwischen Brachialarterie und Basilikalvene. Wegen der Struktur der arterialisierten Vene, die an der Oberfläche nicht leicht für eine Punktion zu finden ist (>6mm unter der Hautoberflaeche), wird meist die Basilikalvene in einem zweiten Schritt an die Oberfläche versetzt. Bei diesem Eingriff entsteht ein großer Einschnitt fast entlang des ganzen Armes, während sich ein Gefäß entwickelt, das punktiert werden kann(Versetzung Basilikalvene). Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung.
Die AV Verbindung kann entweder Seite an Seite sein (wie die erste Art, die Brescia und Cimino in der AV-Fistel Anostomose) oder Ende an Seite (Seitenwand der Arterie mit Endpunkt der Vene). In beiden Fällen bleibt der periphere Blutfluss mittels der Arterie erhalten. Bei der Seite an Seite-Methode kann der höhere Druck der Arterie in das Venennetz übertragen werden und somit ein Ödem entstehen. Mit der End an Seite-Methode kann diese Komplikation vermieden werden, wegen Sofortabnabelung des peripheren Venenteiles. Die autologen AV haben haben eine Primärversagensrate von ca. 20% (variiert von 10-50%). Das hängt von der Richtlinie jeden Dialysezentrums ab
Ab dem Zeitpunkt, wo die Anostomose reif ist, sind die langfristigen Funktionsraten des Zugangs einwandfrei und liegen etwa bei 85% im ersten Jahr und bei 75% in zwei Jahren. Und zwar mit einer geringen Infektionsrate. Die Stenose ist der häufigste Grund einer AV-Trombose und wird häufiger bei den den Radiocephalen AV-Fisteln rund um den Anastomosenbereich beobachtet. Bei den AV-Fisteln, die am Arm angelegt werden, sind die Stenosen meist peripher vorzufinden.
Nach der chirurgischen Konstruktion der AV-Fisteln, wird mindestens ein Monat benötigt um sie mit einer Dialysenadel punktieren zu koennen, obwohl nach den Richtlienen K/DOQI (Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative) die erste Punktion nicht frueher als nach 6-8 Wochen durchgeführt werden sollte.
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Demirtzi Paraskevi MD
Nephrologen am Dialysezentrum Nephroxenia in Chalkidiki